Tradične pedagógovia učili fyzikálne vyšetrenie (PE) nováčikov v medicíne (stážistov), a to aj napriek problémom s náborom a nákladmi, ako aj problémom so štandardizovanými technikami.
Navrhujeme model, ktorý využíva štandardizované tímy inštruktorov pacientov (SPI) a študentov štvrtého ročníka medicíny (MS4) na výučbu telesnej výchovy pre študentov predmedicínskych odborov, pričom plne využíva výhody kolaboratívneho a rovesnícky asistovaného učenia.
Prieskumy medzi študentmi prípravy na prax, MS4 a SPI odhalili pozitívne vnímanie programu, pričom študenti MS4 hlásili výrazné zlepšenie svojej profesionálnej identity ako pedagógov. Výkon študentov prípravy na jarných skúškach klinických zručností bol rovnaký alebo lepší ako výkon ich rovesníkov pred programom.
Tím SPI-MS4 dokáže efektívne naučiť začínajúcich študentov mechaniku a klinické základy fyzikálneho vyšetrenia pre začiatočníkov.
Noví študenti medicíny (študenti predmedicíny) sa učia základné fyzické vyšetrenie (PE) na začiatku lekárskej fakulty. Vykonávajú hodiny telesnej výchovy pre študentov prípravných škôl. Tradične má využívanie učiteľov aj nevýhody, a to: 1) sú drahí; 3) je ťažké ich získať; 4) je ťažké ich štandardizovať; 5) môžu sa vyskytnúť nuansy; prehliadnuté a zjavné chyby [1, 2] 6) Nemusia byť oboznámení s metódami výučby založenými na dôkazoch [3] 7) Môžu mať pocit, že zručnosti vo vyučovaní telesnej výchovy sú nedostatočné [4];
Úspešné modely tréningu cvičenia boli vyvinuté s použitím skutočných pacientov [5], študentov medicíny v poslednom ročníku alebo rezidentov [6, 7] a laikov [8] ako inštruktorov. Je dôležité poznamenať, že všetky tieto modely majú spoločné, že výkon študentov na hodinách telesnej výchovy sa neznižuje v dôsledku vylúčenia účasti učiteľa [5, 7]. Laickým pedagógom však chýbajú skúsenosti v klinickom kontexte [9], čo je pre študentov kľúčové, aby mohli používať atletické údaje na testovanie diagnostických hypotéz. Aby sa riešila potreba štandardizácie a klinického kontextu vo výučbe telesnej výchovy, skupina učiteľov pridala do svojej laickej výučby diagnostické cvičenia založené na hypotézach [10]. Na Lekárskej fakulte Univerzity Georgea Washingtona (GWU) riešime túto potrebu prostredníctvom modelu štandardizovaných tímov lektorov pacientov (SPI) a študentov medicíny v poslednom ročníku (MS4). (Obrázok 1) SPI je spárovaný s MS4 na výučbu telesnej výchovy pre stážistov. SPI poskytuje odborné znalosti v mechanike vyšetrenia MS4 v klinickom kontexte. Tento model využíva kolaboratívne učenie, ktoré je účinným nástrojom učenia [11]. Keďže SP sa používa takmer na všetkých lekárskych fakultách v USA a mnohých medzinárodných školách [12, 13] a mnohé lekárske fakulty majú programy pre študentov a fakultu, tento model má potenciál pre širšie uplatnenie. Cieľom tohto článku je opísať tento jedinečný model tímového športového tréningu SPI-MS4 (obrázok 1).
Stručný opis modelu kolaboratívneho učenia MS4-SPI. MS4: Študent medicíny štvrtého ročníka SPI: Štandardizovaný inštruktor pre pacientov;
Požadovaná fyzikálna diagnóza (PDX) na GWU je jednou zo súčastí kurzu klinických zručností v medicíne pred nástupom na stáž. Ďalšie zložky: 1) Klinická integrácia (skupinové stretnutia založené na princípe PBL); 2) Pohovor; 3) Formatívne cvičenia OSCE; 4) Klinický výcvik (aplikácia klinických zručností praktizujúcimi lekármi); 5) Koučing pre profesionálny rozvoj; PDX pracuje v skupinách po 4-5 stážistoch pracujúcich v tom istom tíme SPI-MS4, pričom sa stretáva 6-krát ročne, pričom každá dĺžka výučby je 3 hodiny. Veľkosť triedy je približne 180 študentov a každý rok je ako učiteľov kurzov PDX vybraných 60 až 90 študentov MS4.
Študenti MS4 absolvujú učiteľské školenie prostredníctvom nášho pokročilého voliteľného predmetu TALKS (Výučba znalostí a zručností), ktorý zahŕňa workshopy o princípoch vzdelávania dospelých, pedagogických zručnostiach a poskytovaní spätnej väzby [14]. Inštruktori výučby absolvujú intenzívny longitudinálny školiaci program, ktorý vyvinul náš zástupca riaditeľa (JO) simulačného centra CLASS. Kurzy SP sú štruktúrované okolo usmernení vypracovaných učiteľmi, ktoré zahŕňajú princípy vzdelávania dospelých, štýly učenia a vedenie a motiváciu skupín. Konkrétne, školenie a štandardizácia SPI prebiehajú v niekoľkých fázach, ktoré začínajú v lete a pokračujú počas celého školského roka. Lekcie zahŕňajú, ako učiť, komunikovať a viesť hodiny; ako hodina zapadá do zvyšku kurzu; ako poskytovať spätnú väzbu; ako vykonávať fyzické cvičenia a učiť ich študentov. Na posúdenie spôsobilosti pre program musia inštruktori SPI zložiť umiestňovací test, ktorý vedie člen fakulty SP.
MS4 a SPI sa tiež spoločne zúčastnili dvojhodinového tímového workshopu, aby opísali svoje doplnkové úlohy pri plánovaní a implementácii učebných osnov a hodnotení študentov vstupujúcich do prípravy. Základnou štruktúrou workshopu bol model GRPI (ciele, role, procesy a interpersonálne faktory) a Mezirowova teória transformačného učenia (proces, predpoklady a obsah) pre výučbu interdisciplinárnych vzdelávacích konceptov (doplnkové) [15, 16]. Spolupráca ako spoluvyučujúcich je v súlade s teóriami sociálneho a zážitkového učenia: učenie sa vytvára v sociálnych výmenách medzi členmi tímu [17].
Učebné osnovy PDX sú štruktúrované okolo modelu Core and Clusters (C+C) [18] pre výučbu telesnej výchovy v kontexte klinického uvažovania počas 18 mesiacov, pričom učebné osnovy každej skupiny sa zameriavajú na typické prejavy u pacientov. Študenti sa najprv budú učiť prvú zložku C+C, čo je 40-otázkový motorický test pokrývajúci hlavné orgánové systémy. Základný test je zjednodušené a praktické fyzikálne vyšetrenie, ktoré je menej kognitívne náročné ako tradičné všeobecné vyšetrenie. Základné testy sú ideálne na prípravu študentov na skoré klinické skúsenosti a sú akceptované mnohými školami. Študenti potom prejdú na druhú zložku C+C, Diagnostický klaster, čo je skupina hypotézovo orientovaných H&P organizovaných okolo špecifických všeobecných klinických prejavov určených na rozvoj zručností klinického uvažovania. Bolesť na hrudníku je príkladom takéhoto klinického prejavu (Tabuľka 1). Skupiny extrahujú základné aktivity z primárneho vyšetrenia (napr. základná auskultácia srdca) a pridávajú ďalšie, špecializované aktivity, ktoré pomáhajú rozlišovať diagnostické možnosti (napr. počúvanie ďalších srdcových zvukov v polohe na boku). Výučba C+C trvá 18 mesiacov a učebné osnovy sú kontinuálne. Študenti sa najprv zaškolia v približne 40 testoch motorických funkcií a potom, keď sú pripravení, sa rozdelia do skupín, pričom každá z nich predvedie klinický výkon predstavujúci modul orgánového systému, ktorý študent pociťuje (napr. bolesť na hrudníku a dýchavičnosť počas kardiorespiračnej blokády) (Tabuľka 2).
V rámci prípravy na kurz PDX sa preddoktorandi učia príslušné diagnostické protokoly (obrázok 2) a fyzický tréning v manuáli PDX, učebnici fyzickej diagnostiky a vysvetľujúcich videách. Celkový čas potrebný na prípravu študentov na kurz je približne 60 – 90 minút. Zahŕňa prečítanie Cluster Packet (12 strán), prečítanie kapitoly o Batesovi (~ 20 strán) a sledovanie videa (2 – 6 minút) [19]. Tím MS4-SPI vedie stretnutia konzistentným spôsobom s použitím formátu uvedeného v manuáli (Tabuľka 1). Najprv absolvujú ústny test (zvyčajne 5 – 7 otázok) o vedomostiach pred zasadnutím (napr. aká je fyziológia a význam S3? Aká diagnóza podporuje jeho prítomnosť u pacientov s dýchavičnosťou?). Potom si prejde diagnostické protokoly a vyjasní pochybnosti študentov vstupujúcich do pregraduálneho štúdia. Zvyšok kurzu tvoria záverečné cvičenia. Najprv si študenti, ktorí sa pripravujú na prax, precvičujú fyzické cvičenia jeden na druhom a na SPI a poskytujú tímu spätnú väzbu. Nakoniec im SPI predstavila prípadovú štúdiu na tému „Malý formatívny OSCE“. Študenti pracovali vo dvojiciach, aby si prečítali príbeh a urobili závery o diskriminačných aktivitách vykonaných na SPI. Potom, na základe výsledkov fyzikálnej simulácie, študenti pregraduálneho štúdia predložili hypotézy a navrhli najpravdepodobnejšiu diagnózu. Po kurze tím SPI-MS4 vyhodnotil každého študenta a následne vykonal sebahodnotenie a identifikoval oblasti na zlepšenie pre ďalšie školenie (Tabuľka 1). Spätná väzba je kľúčovým prvkom kurzu. SPI a MS4 poskytujú priebežnú formatívnu spätnú väzbu počas každého stretnutia: 1) keď študenti vykonávajú cvičenia jeden na druhom a na SPI 2) počas Mini-OSCE sa SPI zameriava na mechaniku a MS4 sa zameriava na klinické uvažovanie; SPI a MS4 tiež poskytujú formálnu písomnú sumatívnu spätnú väzbu na konci každého semestra. Táto formálna spätná väzba sa zadáva do rubriky online systému riadenia lekárskeho vzdelávania na konci každého semestra a ovplyvňuje konečnú známku.
Študenti, ktorí sa pripravujú na stáže, sa podelili o svoje myšlienky o tejto skúsenosti v prieskume, ktorý uskutočnilo Oddelenie hodnotenia a pedagogického výskumu Univerzity Georgea Washingtona. Deväťdesiatsedem percent študentov bakalárskeho štúdia jednoznačne súhlasilo alebo súhlasilo s tým, že kurz fyzikálnej diagnostiky bol hodnotný, a uviedli opisné komentáre:
„Verím, že kurzy fyzikálnej diagnostiky sú najlepším lekárskym vzdelávaním; napríklad, keď učíte z pohľadu študenta štvrtého ročníka a pacienta, materiály sú relevantné a podporené tým, čo sa robí v triede.“
„SPI poskytuje vynikajúce rady o praktických spôsoboch vykonávania zákrokov a poskytuje vynikajúce rady o nuansách, ktoré môžu pacientom spôsobiť nepohodlie.“
„SPI a MS4 dobre spolupracujú a poskytujú nový pohľad na výučbu, ktorý je mimoriadne cenný. MS4 poskytuje prehľad o cieľoch výučby v klinickej praxi.“
„Chcel by som, aby sme sa stretávali častejšie. Toto je moja obľúbená časť kurzu lekárskej praxe a mám pocit, že končí príliš rýchlo.“
Spomedzi respondentov 100 % SPI (N=16 [100 %]) a MS4 (N=44 [77 %]) uviedlo, že ich skúsenosť ako inštruktora PDX bola pozitívna; 91 % a 93 % SPI a MS4 uviedlo, že majú skúsenosti ako inštruktori PDX; pozitívnu skúsenosť so spoluprácou.
Naša kvalitatívna analýza dojmov študentov MS4 o tom, čo si cenia vo svojich učiteľských skúsenostiach, viedla k nasledujúcim témam: 1) Implementácia teórie vzdelávania dospelých: motivácia študentov a vytváranie bezpečného učebného prostredia. 2) Príprava na výučbu: plánovanie vhodnej klinickej aplikácie, predvídanie otázok účastníkov školenia a spolupráca pri hľadaní odpovedí; 3) Modelovanie profesionality; 4) Prekračovanie očakávaní: skorý príchod a neskorý odchod; 5) Spätná väzba: uprednostňovanie včasnej, zmysluplnej, posilňujúcej a konštruktívnej spätnej väzby; Poskytovanie rád účastníkom školenia o študijných návykoch, o tom, ako najlepšie absolvovať kurzy fyzického hodnotenia, a kariérne poradenstvo.
Študenti nadácie sa na konci jarného semestra zúčastňujú trojdielnej záverečnej skúšky OSCE. Aby sme vyhodnotili efektívnosť nášho programu, porovnali sme výkon študentov-stážistov vo fyzikálnej zložke OSCE pred a po spustení programu v roku 2010. Pred rokom 2010 vyučovali lekárski pedagógovia MS4 študentov PDX. S výnimkou prechodného roku 2010 sme porovnali jarné ukazovatele OSCE pre telesnú výchovu za roky 2007 – 2009 s ukazovateľmi za roky 2011 – 2014. Počet študentov zúčastňujúcich sa OSCE sa pohyboval od 170 do 185 ročne: 532 študentov v skupine pred intervenciou a 714 študentov v skupine po intervencii.
Skóre OSCE z jarných skúšok 2007 – 2009 a 2011 – 2014 sa sčítavajú a vážia podľa veľkosti ročnej vzorky. Na porovnanie kumulatívneho GPA každého roka predchádzajúceho obdobia s kumulatívnym GPA z neskoršieho obdobia pomocou t-testu sa použijú 2 vzorky. GW IRB udelila tejto štúdii výnimku a získala súhlas študentov s anonymným použitím ich akademických údajov na účely štúdie.
Priemerné skóre komponentu fyzického vyšetrenia sa významne zvýšilo z 83,4 (SD = 7,3, n = 532) pred programom na 89,9 (SD = 8,6, n = 714) po programe (priemerná zmena = 6,5; 95 % CI: 5,6 až 7,4; p < 0,0001) (Tabuľka 3). Keďže však prechod z pedagogického na nepedagogický personál korešponduje so zmenami v učebných osnovách, rozdiely v skóre OSCE nemožno jasne vysvetliť inováciou.
Tímový výučbový model SPI-MS4 je inovatívny prístup k výučbe základných vedomostí z telesnej výchovy študentov medicíny, ktorý ich pripravuje na skoré klinické skúsenosti. Poskytuje efektívnu alternatívu obchádzaním bariér spojených s účasťou učiteľov. Zároveň prináša pridanú hodnotu učiteľskému tímu a ich študentom v príprave na prax: všetci profitujú zo spoločného učenia. Medzi výhody patrí zoznámenie študentov pred praxou s rôznymi perspektívami a vzormi pre spoluprácu [23]. Alternatívne perspektívy, ktoré sú vlastné kolaboratívnemu učeniu, vytvárajú konštruktivistické prostredie [10], v ktorom títo študenti získavajú vedomosti z dvoch zdrojov: 1) kinestetický – budovanie presných techník fyzických cvičení, 2) syntetický – budovanie diagnostického uvažovania. Študenti s MS4 tiež profitujú zo kolaboratívneho učenia, ktoré ich pripravuje na budúcu interdisciplinárnu prácu s príbuznými zdravotníckymi odborníkmi.
Náš model zahŕňa aj výhody vzájomného učenia sa [24]. Študenti pred praxou profitujú z kognitívneho zosúladenia, bezpečného učebného prostredia, socializácie MS4 a modelovania rolí a „duálneho učenia“ – z vlastného počiatočného učenia a učenia sa iných. Taktiež preukazujú svoj profesionálny rozvoj učením mladších rovesníkov a využívajú príležitosti vedené učiteľmi na rozvoj a zlepšenie svojich pedagogických a skúšobných zručností. Okrem toho ich pedagogické skúsenosti ich pripravujú na to, aby sa stali efektívnymi pedagógmi tým, že ich školia v používaní vyučovacích metód založených na dôkazoch.
Počas implementácie tohto modelu sa získali ponaučenia. Po prvé, je dôležité si uvedomiť zložitosť interdisciplinárneho vzťahu medzi MS4 a SPI, pretože niektorým dvojiciam chýba jasné pochopenie toho, ako najlepšie spolupracovať. Jasné úlohy, podrobné manuály a skupinové workshopy tieto problémy účinne riešia. Po druhé, na optimalizáciu tímových funkcií je potrebné poskytnúť podrobné školenie. Zatiaľ čo obe skupiny inštruktorov musia byť vyškolené na výučbu, SPI musí byť tiež vyškolené v tom, ako vykonávať skúškové zručnosti, ktoré MS4 už ovláda. Po tretie, je potrebné starostlivé plánovanie, aby sa zohľadnil nabitý program MS4 a zabezpečila sa prítomnosť celého tímu na každom fyzickom hodnotení. Po štvrté, očakáva sa, že nové programy sa stretnú s určitým odporom zo strany fakulty a vedenia, pričom existujú silné argumenty v prospech nákladovej efektívnosti;
Stručne povedané, model výučby fyzikálnej diagnostiky SPI-MS4 predstavuje jedinečnú a praktickú inováciu v učebných osnovách, prostredníctvom ktorej sa študenti medicíny môžu úspešne učiť fyzické zručnosti od starostlivo vyškolených nelekárov. Keďže takmer všetky lekárske fakulty v Spojených štátoch a mnohé zahraničné lekárske fakulty používajú SP a mnohé lekárske fakulty majú programy pre študentov a fakultu, tento model má potenciál pre širšie uplatnenie.
Súbor údajov pre túto štúdiu je k dispozícii od Dr. Benjamina Blatta, MD, riaditeľa študijného centra GWU. Všetky naše údaje sú prezentované v štúdii.
Noel GL, Herbers JE Jr., Caplow MP, Cooper GS, Pangaro LN, Harvey J. Ako fakulta internej medicíny hodnotí klinické zručnosti rezidentov? Intern doctor 1992;117(9):757-65. https://doi.org/10.7326/0003-4819-117-9-757. (PMID: 1343207).
Janjigian MP, Charap M a Kalet A. Vývoj programu fyzikálneho vyšetrenia vedeného lekárom v nemocnici J Hosp Med 2012;7(8):640-3. https://doi.org/10.1002/jhm.1954.EPub.2012. 12. júla
Damp J, Morrison T, Dewey S, Mendez L. Výučba fyzikálneho vyšetrenia a psychomotorických zručností v klinickom prostredí MedEdPortal https://doi.org/10.15766/mep.2374.8265.10136
Hussle JL, Anderson DS, Shelip HM. Analyzujte náklady a prínosy používania štandardizovaných pomôcok pre pacientov na výcvik fyzickej diagnostiky. Akadémia lekárskych vied. 1994;69(7):567–70. https://doi.org/10.1097/00001888-199407000-00013, s. 567.
Anderson KK, Meyer TK Vyučovať zručnosti fyzikálneho vyšetrenia pomocou pedagógov pacientov. Medical teaching. 1979;1(5):244–51. https://doi.org/10.3109/01421597909012613.
Eskowitz ES Využitie študentov bakalárskeho štúdia ako asistentov výučby klinických zručností. Akadémia lekárskych vied. 1990;65:733–4.
Hester SA, Wilson JF, Brigham NL, Forson SE, Blue AW. Porovnanie študentov medicíny štvrtého ročníka a fakulty, ktorá vyučuje zručnosti fyzikálneho vyšetrenia študentov medicíny prvého ročníka. Akadémia lekárskych vied. 1998;73(2):198-200.
Aamodt CB, Virtue DW, Dobby AE. Štandardizovaní pacienti sú školení, aby učili svojich rovesníkov, čím sa študentom medicíny prvého ročníka poskytuje kvalitné a nákladovo efektívne školenie v oblasti zručností fyzikálneho vyšetrenia. Fam Medicine. 2006;38(5):326–9.
Barley JE, Fisher J, Dwinnell B, White K. Výučba základných zručností fyzikálneho vyšetrenia: výsledky porovnania laických asistentov učiteľa a lekárskych inštruktorov. Akadémia lekárskych vied. 2006;81(10):S95–7.
Yudkowsky R, Ohtaki J, Lowenstein T, Riddle J, Bordage J. Postupy tréningu a hodnotenia založené na hypotézach pre fyzikálne vyšetrenie študentov medicíny: počiatočné hodnotenie validity. Lekárske vzdelávanie. 2009;43:729–40.
Buchan L., Clark Florida. Kooperatívne učenie. Veľa radosti, pár prekvapení a pár nepríjemností. Výučba na univerzite. 1998;6(4):154–7.
May W., Park JH, Lee JP Desaťročný prehľad literatúry o používaní štandardizovaných pacientov vo výučbe. Lekárska výučba. 2009;31:487–92.
Soriano RP, Blatt B, Coplit L, Cichoski E, Kosovic L, Newman L a kol. Výučba študentov medicíny ako učiteľa: národný prieskum programov pre študentov medicíny v Spojených štátoch. Akadémia lekárskych vied. 2010;85(11):1725–31.
Blatt B, Greenberg L. Viacúrovňové hodnotenie programov prípravy študentov medicíny. Vysokoškolské lekárske vzdelávanie. 2007;12:7-18.
Raue S., Tan S., Weiland S., Venzlik K. Model GRPI: prístup k rozvoju tímu. System Excellence Group, Berlín, Nemecko. 2013 Verzia 2.
Clark P. Ako vyzerá teória interprofesionálneho vzdelávania? Niekoľko návrhov na rozvoj teoretického rámca pre výučbu tímovej práce. J Interprof Nursing. 2006;20(6):577–89.
Gouda D., Blatt B., Fink MJ, Kosovich LY, Becker A., Silvestri RC Základné fyzikálne vyšetrenia pre študentov medicíny: Výsledky z národného prieskumu. Akadémia lekárskych vied. 2014;89:436–42.
Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi a Richard M. Hoffman. Batesov sprievodca fyzikálnym vyšetrením a odberom anamnézy. Editoval Rainier P. Soriano. Trináste vydanie. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2021.
Ragsdale JW, Berry A, Gibson JW, Herb Valdez CR, Germain LJ, Engel DL. Hodnotenie efektívnosti bakalárskych programov klinického vzdelávania. Online lekárske vzdelávanie. 2020;25(1):1757883–1757883. https://doi.org/10.1080/10872981.2020.1757883.
Kittisarapong, T., Blatt, B., Lewis, K., Owens, J. a Greenberg, L. (2016). Interdisciplinárny workshop na zlepšenie spolupráce medzi študentmi medicíny a štandardizovanými školiteľmi pacientov pri výučbe začiatočníkov vo fyzikálnej diagnostike. Medical Education Portal, 12(1), 10411–10411. https://doi.org/10.15766/mep_2374-8265.10411
Yoon Michel H, Blatt Benjamin S, Greenberg Larry W. Profesionálny rozvoj študentov medicíny ako učiteľov sa odhaľuje prostredníctvom reflexií o výučbe v kurze Študenti ako učitelia. Výučba medicíny. 2017;29(4):411–9. https://doi.org/10.1080/10401334.2017.1302801.
Crowe J, Smith L. Využívanie kolaboratívneho učenia ako prostriedku na podporu medziprofesionálnej spolupráce v zdravotníctve a sociálnej starostlivosti. J Interprof Nursing. 2003;17(1):45–55.
10 Keith O, Durning S. Vzájomné učenie sa v medicínskom vzdelávaní: dvanásť dôvodov, prečo prejsť od teórie k praxi. Medicínska výučba. 2009;29:591-9.
Čas uverejnenia: 11. mája 2024