zhrnutie
Európska rada resuscitácie (ERC) a Európska spoločnosť pre lekársku starostlivosť (ESICM) spolupracovali na vývoji týchto usmernení o starostlivosti o resuscitáciu pre dospelých v súlade s medzinárodným konsenzom v roku 2020 o vede a liečbe CPR. Medzi témy, ktoré sú pokryté, patrí syndróm postkardiálnej zástavy, diagnostika príčin zástavby srdca, kontrola kyslíka a ventilácie, koronárna infúzia, hemodynamické monitorovanie a riadenie, kontrola záchvatov, kontrola teploty, všeobecná intenzívna starostlivosť, prognóza, dlhodobé výsledky, rehabilitácia a Darovanie orgánov.
Kľúčové slová: zástava srdca, pooperačná resuscitačná starostlivosť, predpoveď, pokyny
Úvod a rozsah
V roku 2015 spolupracovali Európska rada resuscitácie (ERC) a Európska spoločnosť Critical Care Medicine (ESICM) na vývoji prvých spoločných usmernení po resuscitácii, ktoré boli uverejnené v resuscitácii a medicíne kritickej starostlivosti. Tieto usmernenia o starostlivosti po resuscitácii boli v roku 2020 rozsiahle aktualizované a zahŕňajú vedu publikované od roku 2015. Témy zahŕňajú syndróm zástavy po kardiáli, kontrola kyslíka a ventilácie, hemodynamické ciele, koronárna infúzia, cielená riadenie teploty, prognóza, rehabilitácia a Dlhodobé výsledky (obrázok 1).
Zhrnutie významných zmien
Okamžitá starostlivosť o resuscitáciu:
• Liečba po resuscitácii začína bezprostredne po trvalom ROSC (obnovenie spontánneho obehu), bez ohľadu na umiestnenie (obrázok 1).
• Ak sa chcete venovať mimosúdnej zástave srdca, zvážte zástavu srdcového zástavy. Diagnostikujte príčinu zástavy srdca.
• Ak existuje klinická (napr. Hemodynamická nestabilita) alebo dôkazy EKG o ischémii myokardu, najprv sa vykonáva koronárna angiografia. Ak koronárna angiografia neidentifikuje príčinnú léziu, vykonáva sa CT encepografia a/alebo CT pľúcna angiografia.
• Včasná identifikácia respiračných alebo neurologických porúch sa môže vykonať vykonaním CT skenov mozgu a hrudníka počas hospitalizácie, pred alebo po koronárnej angiografii (pozri koronárnu reperfúziu).
• Vykonajte CT mozgu a/alebo angiografiu pľúc, ak existujú príznaky alebo príznaky naznačujúce neurologickú alebo respiračnú príčinu pred asystólom (napr. Bolesť hlavy, epilepsia alebo neurologické deficity, dýchavičnosť alebo hypoxémia zdokumentovaná u pacientov s pacientmi s pacientmi. známe respiračné podmienky).
1. Dýchacie cesty a dýchanie
Správa dýchacích ciest po obnovení spontánneho obehu
• Podpora dýchacích ciest a ventilácie by mala pokračovať po zotavení spontánneho obehu (ROSC).
• Pacienti, ktorí mali prechodnú zástavu srdca, okamžitý návrat k normálnej funkcii mozgu a normálne dýchanie, nemusia vyžadovať endotracheálnu intubáciu, ale mali by sa podať kyslík maskou, ak je ich saturácia arteriálnej kyslíkom menšia ako 94%.
• Endotracheálna intubácia by sa mala vykonávať u pacientov, ktorí zostávajú komatózou po ROSC, alebo u pacientov s inými klinickými indikáciami pre sedáciu a mechanickú ventiláciu, ak sa endotracheálna intubácia nevykonáva počas CPR.
• Endotracheálnu intubáciu by mala vykonávať skúsený operátor s vysokou miery úspešnosti.
• Správne umiestnenie endotracheálnej trubice musí byť potvrdené kapnografiou tvaru vlny.
• V prípade neexistencie skúsených endotracheálnych intubátorov je rozumné vložiť supraglottické dýchacie cesty (SGA) alebo udržiavať dýchacie cesty pomocou základných techník, kým nie je k dispozícii kvalifikovaný intubátor.
Regulácia kyslíka
• Po ROSC sa používa 100% (alebo maximálne dostupný) kyslík, kým sa spoľahlivo zmerá saturácia arteriálneho kyslíka alebo čiastočný tlak kyslíka.
• Akonáhle je možné spoľahlivo zmerať saturácia arteriálneho kyslíka alebo je možné získať hodnotu arteriálneho plynu v krvi, inšpirovaný kyslík sa titruje na dosiahnutie arteriálnej saturácie kyslíkom 94-98% alebo arteriálny parciálny tlak kyslíka (PAO2) 10 až 13 KPA alebo 75 až 100 mmHg (obrázok 2).
• 避免 ROSC 后的低氧血症 (pao2 <8 kPa 或 60 mmHg)。
• Vyhnite sa hyperxémii po ROSC.
Ovládanie vetrania
• Získajte arteriálne krvné plyny a používajte monitorovanie CO2 koncového prílivu CO2 u mechanicky vetraných pacientov.
• U pacientov vyžadujúcich mechanickú ventiláciu po ROSC upravte ventiláciu tak, aby sa dosiahol normálny arteriálny parciálny tlak oxidu uhličitého (PaCO2) 4,5 až 6,0 kPa alebo 35 až 45 mmHg.
• PaCO2 sa často monitoruje u pacientov liečených cieleným manažmentom teploty (TTM), pretože sa môže vyskytnúť hypopnia.
• Hodnoty krvného plynu sa vždy meria pomocou metód TTM a nízkych teplôt teploty alebo teploty.
• Prijmite stratégiu ventilácie ochrany pľúc na dosiahnutie prílivového objemu 6-8 ml/kg ideálnej telesnej hmotnosti.
2. Koronárny obeh
Reperfúzia
• Dospelí pacienti s ROSC po podozrení na zástavu srdca a zvýšenie segmentu ST na EKG by mali podstúpiť naliehavé vyhodnotenie laboratória srdcovej katetrizácie (PCI by sa malo vykonať okamžite, ak je to uvedené).
• Naliehavé hodnotenie laboratória srdcovej katetrizácie Laboratória by sa malo zohľadniť u pacientov s ROSC, ktorí majú out-of-nemocničnú zástavu (OHCA) bez zvýšenia segmentu ST na EKG a odhaduje sa, že majú vysokú pravdepodobnosť akútnej oklúzie koronárnej artérie (napr. hemodynamickí a/alebo elektricky nestabilní pacienti).
Hemodynamické monitorovanie a riadenie
• U všetkých pacientov by sa malo vykonávať nepretržité monitorovanie krvného tlaku prostredníctvom ductus arteriosus a u hemodynamicky nestabilných pacientov je primerané monitorovanie srdcovej výdavky.
• Vykonajte echokardiogram čo najskôr (čo najskôr) u všetkých pacientov, aby sa identifikovali všetky základné srdcové podmienky a na kvantifikáciu stupňa dysfunkcie myokardu.
• Vyhnite sa hypotenzii (<65 mmHg). Cieľový priemerný arteriálny tlak (MAP) na dosiahnutie primeraného výstupu moču (> 0,5 ml/kg*h a normálny alebo znížený laktát (obrázok 2).
• Bradykardia sa môže nelieči počas TTM pri 33 ° C, ak je dostatočný krvný tlak, laktát, SCVO2 alebo SVO2. Ak nie, zvážte zvýšenie cieľovej teploty, ale nie vyššie ako 36 ° C.
• Perfúzia udržiavania tekutín, norepinefrínu a/alebo dobutamín v závislosti od potreby intravaskulárneho objemu, vazokonstrikcie alebo kontrakcie svalov u jednotlivého pacienta.
• Vyhnite sa hypokaliémii, ktorá je spojená s komorovými arytmiou.
• Ak sú resuscitácia tekutiny, kontrakcia svalov a vazoaktívna terapia neprimeraná, môže sa pri liečbe perzistentného kardiogénneho kardiogénneho nárazu zvážiť mechanická podpora obehov (napr. zlyhanie komory. Left ventricular assist devices or extracorporeal endovascular oxygenation should also be considered in patients with haemodynamically unstable acute coronary syndrome (ACS) and recurrent ventricular tachycardia (VT) or ventricular fibrillation (VF), despite optimal treatment options.
3. Funkcia motora (optimalizujte neurologické obnovenie)
Kontrolné záchvaty
• Odporúčame použitie elektroencefalogramu (EEG) na diagnostikovanie elektrospazmov u pacientov s klinickými kŕčmi a monitorovanie reakcie na liečbu.
• Na liečbu záchvatov po zástave srdca odporúčame okrem sedatívnych liekov levetiracetam alebo valproát sodný ako antiepileptiky prvej línie.
• Odporúčame nepoužívať rutinnú profylaxiu záchvatov u pacientov po zástave srdca.
Regulácia teploty
• Pre dospelých, ktorí nereagujú na OHCA alebo v nemocničnom srdcovom zástave (akýkoľvek počiatočný srdcový rytmus), odporúčame cielene riadenie teploty (TTM).
• Udržujte cieľovú teplotu pri konštantnej hodnote medzi 32 a 36 ° C najmenej 24 hodín.
• U pacientov, ktorí zostávajú komatózy, sa vyhnite horúčke (> 37,7 ° C) najmenej 72 hodín po ROSC.
• Na zníženie telesnej teploty nepoužívajte predhospitálny intravenózny studený roztok. Všeobecné riadenie intenzívnej starostlivosti-použitie krátkodobých sedatív a opioidov.
• U pacientov s TTM sa vyhýba rutinnému používaniu liekov na blokovanie neuromuskulárnych blokov, ale môže sa brať do úvahy v prípade závažných zimníc počas TTM.
• Profylaxia stresu vredov sa bežne poskytuje pacientom so zástavou srdca.
• Prevencia hlbokej žilovej trombózy.
• 如果需要 ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 7,8-10 mmol/l （140- 180 mg/dl） ， 避免低血糖 （<4,0 mmol/l （<70 mg/dl）。
• Počas TTM začnite enterálne krmivá s nízkym úrazom (výživové kŕmenie) a v prípade potreby sa po preprave zvýšite. Ak sa ako cieľová teplota používa TTM 36 ° C, rýchlosť enterálneho kŕmenia sa môže počas TTM zvýšiť skôr.
• Neodporúčame rutinné použitie profylaktických antibiotík.
4. Konvenčné predpovedanie
Všeobecné pokyny
• Neodporúčame profylaktické antibiotiká pre pacientov, ktorí sú v bezvedomí po resuscitácii zo zástavy srdca, a neuroprognóza by sa mala vykonávať klinickým vyšetrením, elektrofyziológiou, biomarkermi a zobrazovaním, aby sa informovali príbuzných pacientov a pomohli klinickým lekárom na základe liečby pacienta Šanca na dosiahnutie zmysluplného neurologického zotavenia (obrázok 3).
• Žiadny jediný prediktor nie je 100% presný. Preto odporúčame multimodálnu stratégiu predikcie nervov.
• Pri predpovedaní zlých neurologických výsledkov je potrebná vysoká špecifickosť a presnosť, aby sa predišlo falošným pesimistickým predpovediam.
• Klinické neurologické vyšetrenie je nevyhnutné pre prognózu. Aby sa predišlo chybne pesimistickým predpovediam, klinickí lekári by sa mali vyhnúť potenciálnym zmätkom výsledkov testov, ktoré môžu byť zmätené sedatívami a inými liekmi.
• Denné klinické vyšetrenie sa obhajuje, keď sú pacienti liečení TTM, ale konečné prognostické hodnotenie by sa malo vykonať po preprave.
• Klinickí lekári si musia byť vedomí rizika samo-indukovanej skreslenia proroctva, ktoré sa vyskytuje, keď sa výsledky indexových testov predpovedajú, že sa pri rozhodovaní o liečbe používajú zlé výsledky, najmä pokiaľ ide o terapiu na udržanie života.
• Účelom testu indexu neuroprognózy je vyhodnotiť závažnosť hypoxického a ischemického poranenia mozgu. Neuroprognóza je jedným z niekoľkých aspektov, ktoré je potrebné zvážiť pri diskusii o potenciáli jednotlivca na uzdravenie.
Predpovedanie viacerých modelov
• Začnite prognostické hodnotenie presným klinickým vyšetrením, vykonaným až po tom, čo boli vylúčené hlavné mätúce faktory (napr. Zvyšková sedácia, podchladenie) (obrázok 4)
• Pri absencii zmätkov je pravdepodobné, že pacienti s komatózami s ROSC ≥ M <3 do 72 hodín budú mať zlé výsledky, ak sú prítomné dva alebo viac z nasledujúcich prediktorov: žiadny reflex rohovky pre ≥ 72 hodín, bilaterálna neprítomnosť N20 SSEP ≥ 24 hodín, vysokorýchlostné EEG> 24 hodín, špecifická neuronálna enoláza (NSE)> 60 μg/l počas 48 hodín a/alebo 72 hodín, stav myoklonus ≤ 72 h, alebo difúzne mozog CT, MRI a rozsiahle hypoxické poškodenie. Väčšina z týchto príznakov je možné zaznamenať pred 72 hodinami ROSC; Ich výsledky sa však hodnotia iba v čase klinického prognostického hodnotenia.
Klinické vyšetrenie
• Klinické vyšetrenie je náchylné na zasahovanie zo sedatíva, opioidov alebo svalových relaxancií. Malo by sa vždy brať do úvahy a vylúčené možné mätúce sa zvyškovou sedáciou.
• U pacientov, ktorí zostávajú v kóme 72 hodín alebo neskôr po ROSC, môžu nasledujúce testy predpovedať horšiu neurologickú prognózu.
• U pacientov, ktorí zostávajú komatózou 72 hodín alebo neskôr po ROSC, môžu nasledujúce testy predpovedať nepriaznivé neurologické výsledky:
- Absencia bilaterálnych štandardných reflexov pre pupily svetlo
- Kvantitatívna žiak
- Strata rohovkového reflexu na oboch stranách
- Myoclonus do 96 hodín, najmä stav myoklonus do 72 hodín
Odporúčame tiež zaznamenať EEG v prítomnosti myoklonických tikov s cieľom zistiť akúkoľvek pridruženú epileptiformnú aktivitu alebo identifikovať príznaky EEG, ako je reakcia na pozadí alebo kontinuitu, čo naznačuje potenciál neurologického zotavenia.
neurofyziológia
• EEG (elektroencefalogram) sa vykonáva u pacientov, ktorí strácajú vedomie po zástave srdca.
• Vysoko malígne vzory EEG zahŕňajú potlačenie supresie s alebo bez periodických výbojov a potlačenie prasknutia. Odporúčame používať tieto vzorce EEG ako indikátor zlej prognózy po konci TTM a po sedácii.
• Prítomnosť definitívnych záchvatov na EEG v prvých 72 hodinách po ROSC je ukazovateľom zlej prognózy.
• Nedostatok reakcie na pozadie na EEG je ukazovateľom zlej prognózy po zástave srdca.
• Bilaterálna somatosenzorická strata potenciálu kortikálneho N20 je indikátorom zlej prognózy po zástave srdca.
• Výsledky EEG a somatosenzorických vyvolaných potenciálov (SSEP) sa často berú do úvahy v kontexte klinického vyšetrenia a iných vyšetrení. Pri vykonávaní SSEP sa musia brať do úvahy lieky na blokovanie neuromuskulárnych blokov.
Biomarkery
• Na predpovedanie výsledkov po zástave srdca použite rozsah meraní NSE v kombinácii s inými metódami. Zvýšené hodnoty po 24 až 48 hodinách alebo 72 hodinách v kombinácii s vysokými hodnotami po 48 až 72 hodinách naznačujú zlú prognózu.
Zobrazovanie
• Použite štúdie zobrazovania mozgu na predpovedanie zlých neurologických výsledkov po zástave srdca v kombinácii s ostatnými prediktormi v centrách s relevantnými výskumnými skúsenosťami.
• Prítomnosť zovšeobecneného mozgového edému, ktorý sa prejavuje výrazným znížením pomeru šedej a bielej hmoty na mozgu CT alebo rozšíreným obmedzením difúzie na mozgu MRI, predpovedá zlú neurologickú prognózu po zástave srdca.
• Zobrazovacie nálezy sa často uvažujú v kombinácii s inými metódami na predpovedanie neurologickej prognózy.
5. Zastavte život na udržanie života
; Rozhodnutie o WLST by malo brať do úvahy iné aspekty ako poranenie mozgu, ako je vek, komorbidita, funkcia systémových orgánov a výber pacientov.
Prideliť primeraný čas na komunikáciu, dlhodobú prognózu po zástave srdca
Úroveň liečby v rámci tímu určuje a • vykonáva fyzické a nerelatívne funkčné hodnotenia s príbuznými. Včasné odhalenie potrieb rehabilitácie pre fyzické poruchy pred prepustením a poskytovaním rehabilitačných služieb v prípade potreby. (Obrázok 5).
• Zorganizujte následné návštevy pre všetkých, ktorí prežili všetky preživších v oblasti srdcovej zástavy do 3 mesiacov od prepustenia, vrátane nasledujúcich:
- 1. Obrazovka pre kognitívne problémy.
2. Obrazovka pre problémy s náladou a únavu.
3. Poskytnite informácie a podporu pozostalým a rodinám.
6. Darovanie orgánov
• Všetky rozhodnutia týkajúce sa darcovstva orgánov musia spĺňať miestne právne a etické požiadavky.
• Darovanie orgánov by sa malo brať do úvahy u tých, ktorí spĺňajú ROSC a spĺňajú kritériá pre neurologickú smrť (obrázok 6).
• U Komatologicky vetraných pacientov, ktorí nespĺňajú kritériá pre neurologickú smrť, by sa danie orgánov malo brať do úvahy v čase zastavenia obehu, ak sa rozhodne o začatí liečby na konci života a prerušili podporu života.
Čas príspevku: 2. júl-26-2024