zhrnutie
Európska rada pre resuscitačnú starostlivosť (ERC) a Európska spoločnosť pre kritickú medicínu (ESICM) spolupracovali na vypracovaní týchto smerníc po resuscitačnej starostlivosti pre dospelých v súlade s Medzinárodným konsenzusom o vede a liečbe KPR z roku 2020. Medzi zahrnuté témy patrí syndróm po zástave srdca, diagnostika príčin zástavy srdca, kontrola kyslíka a ventilácie, koronárna infúzia, hemodynamické monitorovanie a manažment, kontrola záchvatov, kontrola teploty, všeobecný manažment intenzívnej starostlivosti, prognóza, dlhodobé výsledky, rehabilitácia a darcovstvo orgánov.
Kľúčové slová: Zástava srdca, pooperačná resuscitačná starostlivosť, predikcia, odporúčania
Úvod a rozsah
V roku 2015 Európska rada pre resuscitaciu (ERC) a Európska spoločnosť pre kritickú medicínu (ESICM) spolupracovali na vývoji prvých spoločných smerníc pre postresuscitačnú starostlivosť, ktoré boli publikované v časopise Resuscitation and Critical Care Medicine. Tieto smernice pre postresuscitačnú starostlivosť boli v roku 2020 rozsiahlo aktualizované a zahŕňajú vedecké poznatky publikované od roku 2015. Medzi zahrnuté témy patrí syndróm po zástave srdca, kontrola kyslíka a ventilácie, hemodynamické ciele, koronárna infúzia, cielená liečba teploty, kontrola záchvatov, prognóza, rehabilitácia a dlhodobé výsledky (obrázok 1).
Zhrnutie hlavných zmien
Okamžitá post-resuscitačná starostlivosť:
• Postresuscitačná liečba sa začína ihneď po obnovení spontánneho obehu (ROSC) bez ohľadu na miesto (obrázok 1).
• V prípade zástavy srdca mimo nemocnice zvážte návštevu centra pre zástavu srdca. Diagnostikujte príčinu zástavy srdca.
• Ak existujú klinické (napr. hemodynamická nestabilita) alebo EKG dôkazy ischémie myokardu, najprv sa vykoná koronárna angiografia. Ak koronárna angiografia neidentifikuje kauzálnu léziu, vykoná sa CT encepografia a/alebo CT pľúcna angiografia.
• Včasnú identifikáciu respiračných alebo neurologických porúch možno vykonať vykonaním CT vyšetrení mozgu a hrudníka počas hospitalizácie, pred alebo po koronárnej angiografii (pozri Koronárna reperfúzia).
• Ak sú pred asystóliou prítomné znaky alebo príznaky naznačujúce neurologickú alebo respiračnú príčinu (napr. bolesť hlavy, epilepsia alebo neurologické deficity, dýchavičnosť alebo hypoxémia zdokumentovaná u pacientov so známymi respiračnými ochoreniami), vykonajte CT mozgu a/alebo angiografiu pľúc.
1. Dýchacie cesty a dýchanie
Zabezpečenie dýchacích ciest po obnovení spontánneho krvného obehu
• Podpora dýchacích ciest a ventilácia by mali pokračovať aj po obnovení spontánneho krvného obehu (ROSC).
• Pacienti, u ktorých došlo k prechodnej zástave srdca, okamžitému návratu k normálnej funkcii mozgu a normálnemu dýchaniu, nemusia vyžadovať endotracheálnu intubáciu, ale ak je ich arteriálna saturácia kyslíkom nižšia ako 94 %, mal by im byť podávaný kyslík cez masku.
• Endotracheálna intubácia by sa mala vykonať u pacientov, ktorí zostávajú v kóme po obnovení spontánnej cirkulácie (ROSC), alebo u pacientov s inými klinickými indikáciami pre sedáciu a mechanickú ventiláciu, ak sa endotracheálna intubácia nevykoná počas KPR.
• Endotracheálnu intubáciu by mal vykonávať skúsený operatér s vysokou mierou úspešnosti.
• Správne umiestnenie endotracheálnej trubice musí byť potvrdené kapnografiou.
• V prípade absencie skúsených endotracheálnych intubátorov je rozumné zaviesť supraglotický dýchací prístroj (SGA) alebo udržiavať dýchacie cesty pomocou základných techník, kým nie je k dispozícii skúsený intubátor.
Regulácia kyslíka
• Po obnovení spontánnej cirkulácie (ROSC) sa používa 100 % (alebo maximálne dostupný) kyslík, kým nie je možné spoľahlivo zmerať arteriálnu saturáciu kyslíkom alebo arteriálny parciálny tlak kyslíka.
• Keď je možné spoľahlivo zmerať arteriálnu saturáciu kyslíkom alebo získať hodnotu krvných plynov, vdychovaný kyslík sa titruje tak, aby sa dosiahla arteriálna saturácia kyslíkom 94 – 98 % alebo parciálny tlak kyslíka v arteriálnej krvi (PaO2) 10 až 13 kPa alebo 75 až 100 mmHg (obrázok 2).
• 避免ROSC后的低氧血症 (PaO2 < 8 kPa až 60 mmHg)。
• Po obnovení spontánnej cirkulácie sa vyhnite hyperxémii.
Ovládanie vetrania
• U umelo ventilovaných pacientov odoberajte arteriálne krvné plyny a monitorujte CO2 na konci výdychu.
• U pacientov vyžadujúcich mechanickú ventiláciu po obnovení spontánnej cirkulácie (ROSC) upravte ventiláciu tak, aby sa dosiahol normálny arteriálny parciálny tlak oxidu uhličitého (PaCO2) 4,5 až 6,0 kPa alebo 35 až 45 mmHg.
• U pacientov liečených cielenou reguláciou teploty (TTM) sa PaCO2 často monitoruje, pretože sa môže vyskytnúť hypokapnia.
• Hodnoty krvných plynov sa počas TTM a nízkych teplôt vždy merajú pomocou metód korekcie teploty alebo bez korekcie teploty.
• Na dosiahnutie dychového objemu 6 – 8 ml/kg ideálnej telesnej hmotnosti prijmite stratégiu ventilácie chrániacu pľúca.
2. Koronárna cirkulácia
Reperfúzia
• Dospelí pacienti s obnovením obehového systému (ROSC) po podozrení na zástavu srdca a eleváciou ST segmentu na EKG by mali podstúpiť urgentné laboratórne vyšetrenie srdcovej katetrizácie (v prípade indikácie by sa mala okamžite vykonať PCI).
• U pacientov s obnovením obehového cyklu (ROSC), ktorí majú mimonemocničnú zástavu srdca (OHCA) bez elevácie ST segmentu na EKG a u ktorých sa odhaduje vysoká pravdepodobnosť akútnej oklúzie koronárnej artérie (napr. hemodynamicky a/alebo elektricky nestabilní pacienti), by sa malo zvážiť urgentné laboratórne vyšetrenie srdcovej katetrizácie.
Hemodynamické monitorovanie a manažment
• U všetkých pacientov by sa mal vykonávať kontinuálny monitoring krvného tlaku cez ductus arteriosus a u hemodynamicky nestabilných pacientov je vhodné monitorovať srdcový výdaj.
• U všetkých pacientov čo najskôr (čo najskôr) vykonajte echokardiogram, aby sa identifikovali akékoľvek základné srdcové ochorenia a kvantifikoval stupeň dysfunkcie myokardu.
• Vyhnite sa hypotenzii (< 65 mmHg). Cieľový priemerný arteriálny tlak (MAP) na dosiahnutie adekvátneho výdaja moču (> 0,5 ml/kg*h a normálnej alebo zníženej hladiny laktátu (obrázok 2).
• Bradykardia sa môže počas TTM pri 33 °C neliečiť, ak sú krvný tlak, laktát, ScvO2 alebo SvO2 dostatočné. Ak nie, zvážte zvýšenie cieľovej teploty, ale nie vyššie ako 36 °C.
• Udržiavacia perfúzia tekutinami, norepinefrínom a/alebo dobutamínom v závislosti od potreby intravaskulárneho objemu, vazokonstrikcie alebo svalovej kontrakcie u individuálneho pacienta.
• Vyhnite sa hypokaliémii, ktorá je spojená s ventrikulárnymi arytmiami.
• Ak je resuscitácia tekutinami, svalová kontrakcia a vazoaktívna terapia nedostatočná, na liečbu pretrvávajúceho kardiogénneho šoku spôsobeného zlyhaním ľavej komory možno zvážiť mechanickú podporu krvného obehu (napr. intraaortálna balóniková pumpa, ľavokomorový podporný prístroj alebo arteriovenózna extrakorporálna membránová oxygenácia). Ľavokomorové podporné prístroje alebo extrakorporálna endovaskulárna oxygenácia by sa mali zvážiť aj u pacientov s hemodynamicky nestabilným akútnym koronárnym syndrómom (AKS) a rekurentnou ventrikulárnou tachykardiou (VT) alebo ventrikulárnou fibriláciou (VF) napriek optimálnym možnostiam liečby.
3. Motorická funkcia (optimalizácia neurologickej regenerácie)
Kontrola záchvatov
• Odporúčame použitie elektroencefalogramu (EEG) na diagnostiku elektrospazmov u pacientov s klinickými kŕčmi a na monitorovanie reakcie na liečbu.
• Na liečbu záchvatov po zástave srdca odporúčame ako antiepileptiká prvej voľby okrem sedatívnych liekov aj levetiracetam alebo valproát sodný.
• Odporúčame nepoužívať rutinnú profylaxiu záchvatov u pacientov po zástave srdca.
Regulácia teploty
• U dospelých, ktorí nereagujú na OHCA alebo zástavu srdca v nemocnici (akýkoľvek počiatočný srdcový rytmus), odporúčame cielenú reguláciu teploty (TTM).
• Udržujte cieľovú teplotu na konštantnej hodnote medzi 32 a 36 °C po dobu najmenej 24 hodín.
• Pacientom, ktorí zostávajú v kóme, sa treba po obnovení spontánnej cirkulácie (ROSC) vyhýbať horúčke (> 37,7 °C) aspoň 72 hodín.
• Nepoužívajte intravenózny studený roztok pred hospitalizáciou na zníženie telesnej teploty. Všeobecná intenzívna starostlivosť – Používanie krátkodobo pôsobiacich sedatív a opioidov.
• U pacientov s TTM sa bežnému užívaniu neuromuskulárnych blokátorov vyhýba, ale možno ich zvážiť v prípadoch silnej zimnice počas TTM.
• Pacientom so zástavou srdca sa bežne poskytuje profylaxia stresových vredov.
• Prevencia hlbokej žilovej trombózy.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8 – 10 mmol/L（140 – 180 mg/dl），遡免佼，遡免佼舼血喼70 mg/dl).
• Počas TTM začnite s nízkou rýchlosťou enterálneho kŕmenia (nutričné kŕmenie) a v prípade potreby ho po ohriatí zvýšte. Ak sa ako cieľová teplota použije TTM 36 °C, rýchlosť enterálneho kŕmenia sa môže počas TTM zvýšiť skôr.
• Neodporúčame rutinné užívanie profylaktických antibiotík.
4. Konvenčné predpovedanie
Všeobecné pokyny
• Pacientom, ktorí sú po resuscitácii zo zástavy srdca v bezvedomí, neodporúčame profylaktické antibiotiká a neuroprognóza by sa mala vykonať klinickým vyšetrením, elektrofyziológiou, biomarkermi a zobrazovacími metódami, aby sa informovali príbuzní pacienta a aby sa pomohlo lekárom zamerať na liečbu na základe šancí pacienta na dosiahnutie zmysluplného neurologického zotavenia (obrázok 3).
• Žiadny jednotlivý prediktor nie je 100 % presný. Preto odporúčame multimodálnu neurálnu predikčnú stratégiu.
• Pri predpovedaní zlých neurologických výsledkov je potrebná vysoká špecifickosť a presnosť, aby sa predišlo falošným pesimistickým predpovediam.
• Klinické neurologické vyšetrenie je nevyhnutné pre prognózu. Aby sa predišlo chybným pesimistickým predpovediam, lekári by sa mali vyhnúť možnému skresleniu výsledkov testov, ktoré môžu byť skreslené sedatívami a inými liekmi.
• Denné klinické vyšetrenie sa odporúča, keď sú pacienti liečení TTM, ale konečné prognostické hodnotenie by sa malo vykonať po zahriatí.
• Lekári si musia byť vedomí rizika samoindukovaného prorockého skreslenia, ku ktorému dochádza, keď sa pri rozhodovaní o liečbe používajú výsledky indexových testov predpovedajúce zlé výsledky, najmä pokiaľ ide o život udržiavajúce terapie.
• Účelom testu neuroprognózneho indexu je posúdiť závažnosť hypoxicko-ischemického poranenia mozgu. Neuroprognóza je jedným z niekoľkých aspektov, ktoré treba zvážiť pri diskusii o potenciáli jednotlivca na zotavenie.
Multimodelové predpovedanie
• Začnite s prognostickým hodnotením presným klinickým vyšetrením, ktoré sa vykoná až po vylúčení hlavných mätúcich faktorov (napr. reziduálna sedácia, hypotermia) (obrázok 4)
• Pri absencii mätúcich faktorov majú pacienti v kóme s obnovením spontánnej cirkulácie (ROSC) ≥ M≤3 do 72 hodín pravdepodobne zlé výsledky, ak sú prítomné dva alebo viac z nasledujúcich prediktorov: žiadny pupilárny rohovkový reflex po ≥ 72 hodinách, bilaterálna absencia N20 SSEP ≥ 24 hodín, vysokostupňový EEG > 24 hodín, špecifická neuronálna enoláza (NSE) > 60 μg/l počas 48 hodín a/alebo 72 hodín, štátny myoklonus ≤ 72 hodín alebo difúzne CT mozgu, MRI a rozsiahle hypoxické poškodenie. Väčšinu týchto príznakov možno zaznamenať pred 72 hodinami ROSC; ich výsledky však budú posúdené až v čase klinického prognostického hodnotenia.
Klinické vyšetrenie
• Klinické vyšetrenie je náchylné na interferenciu so sedatívami, opioidmi alebo svalovými relaxanciami. Vždy by sa malo zvážiť a vylúčiť možné rušenie v dôsledku reziduálnej sedácie.
• U pacientov, ktorí zostanú v kóme 72 hodín alebo neskôr po obnovení spontánnej cirkulácie (ROSC), môžu nasledujúce testy predpovedať horšiu neurologickú prognózu.
• U pacientov, ktorí zostanú v kóme 72 hodín alebo neskôr po obnovení spontánnej cirkulácie (ROSC), môžu nasledujúce testy predpovedať nepriaznivé neurologické výsledky:
– Absencia bilaterálnych štandardných pupilárnych svetelných reflexov
– Kvantitatívna pupilometria
– Strata rohovkového reflexu na oboch stranách
– Myoklonus do 96 hodín, najmä myoklonus štátu do 72 hodín
Taktiež odporúčame zaznamenať EEG v prítomnosti myoklonických tikov, aby sa zistila akákoľvek súvisiaca epileptiformná aktivita alebo aby sa identifikovali EEG znaky, ako je napríklad pozadie odpovede alebo kontinuita, ktoré naznačujú potenciál pre neurologické zotavenie.
neurofyziológia
• EEG (elektroencefalogram) sa vykonáva u pacientov, ktorí stratia vedomie po zástave srdca.
• Vysoko malígne EEG vzory zahŕňajú supresívne pozadia s periodickými výbojmi alebo bez nich a supresiu burstov. Odporúčame používať tieto EEG vzory ako indikátor zlej prognózy po ukončení TTM a po sedácii.
• Prítomnosť jednoznačných záchvatov na EEG v prvých 72 hodinách po obnovení spontánnej cirkulácie (ROSC) je indikátorom zlej prognózy.
• Nedostatok pozadia odpovede na EEG je indikátorom zlej prognózy po zástave srdca.
• Bilaterálna somatosenzoricky indukovaná strata kortikálneho N20 potenciálu je indikátorom zlej prognózy po zástave srdca.
• Výsledky EEG a somatosenzorických evokovaných potenciálov (SSEP) sa často posudzujú v kontexte klinického vyšetrenia a iných vyšetrení. Pri vykonávaní SSEP sa musia zvážiť neuromuskulárne blokátory.
Biomarkery
• Na predpovedanie výsledkov po zástave srdca použite celý rad meraní NSE v kombinácii s inými metódami. Zvýšené hodnoty po 24 až 48 hodinách alebo 72 hodinách v kombinácii s vysokými hodnotami po 48 až 72 hodinách naznačujú zlú prognózu.
Zobrazovanie
• Na predpovedanie nepriaznivých neurologických výsledkov po zástave srdca v kombinácii s inými prediktormi v centrách s relevantnými výskumnými skúsenosťami využívať zobrazovacie štúdie mozgu.
• Prítomnosť generalizovaného mozgového edému, prejavujúceho sa výrazným znížením pomeru sivej a bielej hmoty na CT mozgu alebo rozsiahlym difúznym obmedzením na MRI mozgu, predpovedá zlú neurologickú prognózu po zástave srdca.
• Zobrazovacie nálezy sa často berú do úvahy v kombinácii s inými metódami na predpovedanie neurologickej prognózy.
5. Zastavte liečbu udržiavajúcu život
• Samostatná diskusia o prognostickom posúdení vysadenia a neurologického zotavenia po život udržiavajúcej terapii (WLST); Rozhodnutie o WLST by malo zohľadniť iné aspekty ako poškodenie mozgu, ako je vek, komorbidita, funkcia systémových orgánov a výber pacienta.
Vyhraďte dostatočný čas na komunikáciu a dlhodobú prognózu po zástave srdca.
Úroveň liečby v rámci tímu určuje a • vykonáva fyzické a nepríbuzné funkčné vyšetrenia s príbuznými. Včasné odhalenie rehabilitačných potrieb pre fyzické postihnutie pred prepustením a poskytovanie rehabilitačných služieb v prípade potreby. (Obrázok 5).
• Zorganizovať následné návštevy pre všetkých, ktorí prežili zástavu srdca, do 3 mesiacov od prepustenia, vrátane nasledujúcich:
- 1. Vyšetrenie kognitívnych problémov.
2. Skríning problémov s náladou a únavy.
3. Poskytnite informácie a podporu pozostalým a rodinám.
6. Darcovstvo orgánov
• Všetky rozhodnutia týkajúce sa darcovstva orgánov musia byť v súlade s miestnymi právnymi a etickými požiadavkami.
• Darcovstvo orgánov by sa malo zvážiť u tých, ktorí spĺňajú kritériá pre obnovenie krvného obehu (ROSC) a neurologickú smrť (obrázok 6).
• U komatologicky ventilovaných pacientov, ktorí nespĺňajú kritériá pre neurologickú smrť, by sa malo v čase zástavy krvného obehu zvážiť darovanie orgánov, ak sa rozhodne o začatí liečby na konci života a ukončení podpory života.
Čas uverejnenia: 26. júla 2024